Эндаскапічнае лячэнне падслізістага пухлін стрававальнага гасцінца: 3 асноўных пункта ў адным артыкуле

Падслізістага пухліны (SMT) страўнікава-кішачнага гасцінца - гэта ўзвышаныя паразы, якія адбываюцца з слізістай, падслізістага або ўласнай мышачнай абалонкі, а таксама могуць быць пазапрасветнымі паразамі.З развіццём медыцынскіх тэхналогій традыцыйныя варыянты хірургічнага лячэння паступова ўвайшлі ў эру малаінвазіўнага лячэння, напрыклад лапараскапічная хірургія і рабатызаваных хірургія.Аднак у клінічнай практыцы можна выявіць, што «аперацыя» падыходзіць не ўсім пацыентам.У апошнія гады значэнне эндаскапічнага лячэння паступова прыцягвае ўвагу.Выйшла апошняя версія кансенсусу кітайскіх экспертаў па эндаскапічнай дыягностыцы і лячэнні ЗПТ.Гэты артыкул будзе коратка даведацца адпаведныя веды.

1. Эпідэмічны характар ​​ЗПМрыстыкі

(1) Захворванне СМТ нераўнамерная ў розных частках стрававальнага гасцінца, і страўнік з'яўляецца найбольш распаўсюджаным месцам для SMT.

Захворванне разнЧасткі стрававальнага гасцінца нераўнамерныя, часцей сустракаюцца верхнія аддзелы стрававальнага гасцінца.З іх 2/3 адбываюцца ў страўніку, затым у страваводзе, дванаццаціперснай і тоўстай кішцы.

(2) Гістапаталагічнаяl Тыпы ЗПТ з'яўляюцца складанымі, але большасць ЗПТ з'яўляюцца дабраякаснымі паражэннямі, і толькі некаторыя - злаякаснымі.

A.SMT уключае нямаn-неопластические паразы, такія як эктопическая тканіна падстраўнікавай залозы і неопластические паразы.

B.Сярод опухолевого паразыs, лейомиомы страўнікава-кішачнага гасцінца, ліпомы, бруцеллезные адэномы, гранулезоклеточные пухліны, шванномы і гломусные пухліны ў асноўным дабраякасныя, і менш за 15% могуць выглядаць як тканкавае зло.

C. Строма страўнікава-кішачнага гасцінцаl пухліны (GIST) і нейраэндакрынныя пухліны (NET) пры SMT - гэта пухліны з пэўным злаякасным патэнцыялам, але гэта залежыць ад іх памеру, месцазнаходжання і тыпу.

D. Размяшчэнне SMT звязанада паталагічнай класіфікацыі: a.Лейомиомы з'яўляюцца распаўсюджаным паталагічным тыпам SMT ў страваводзе, складаючы ад 60% да 80% SMT стрававода, і часцей за ўсё ўзнікаюць у сярэднім і ніжнім сегментах стрававода;b. Паталагічныя тыпы страўнікавай SMT адносна складаныя, з GIST, лейомиома і эктопическая падстраўнікавая жалеза з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі.Сярод SMT страўніка GIST часцей за ўсё выяўляецца ў дне і целе страўніка, лейомиома звычайна размяшчаецца ў кардыі і верхняй частцы цела, а эктопическая падстраўнікавая жалеза і эктопическая падстраўнікавая жалеза сустракаюцца часцей за ўсё.Ліпомы часцей сустракаюцца ў антральным аддзеле страўніка;в.Ліпомы і кісты часцей сустракаюцца ў сыходнай і цыбуліннай аддзелах дванаццаціперснай кішкі;d.Пры СМТ ніжніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца ліпомы пераважаюць у тоўстай кішцы, у той час як НЭТ - у прамой кішцы.

(3) Выкарыстоўвайце КТ і МРТ для класіфікацыі, лячэння і ацэнкі пухлін.Для SMTs, якія падазраюцца на патэнцыйна злаякасныя або маюць вялікія пухліны (доўгідыяметр > 2 см), рэкамендуюцца КТ і МРТ.

Іншыя метады візуалізацыі, уключаючы КТ і МРТ, таксама маюць вялікае значэнне для дыягностыкі ЗПМ.Яны могуць непасрэдна адлюстроўваць месцазнаходжанне пухліны, характар ​​росту, памер паразы, форму, наяўнасць або адсутнасць дзелькі, шчыльнасць, аднастайнасць, ступень узмацнення і межавы контур і г.д., а таксама могуць вызначыць, ці ёсць і ступень таўшчыніШто яшчэ больш важна, гэтыя візуалізацыйныя даследаванні могуць выявіць, ці ёсць інвазія ў суседнія структуры паразы і ці ёсць метастазы ў навакольным брушыне, лімфатычных вузлах і іншых органах.Яны з'яўляюцца асноўным метадам клінічнай класіфікацыі, ацэнкі лячэння і прагнозу пухлін.

(4) Узяцце пробаў тканіны не з'яўляецца рэкамендацыйнымmmended для дабраякасных SMT, якія могуць быць дыягнаставаны з дапамогай звычайнай эндаскапіі ў спалучэнні з EUS, такіх як ліпомы, кісты і эктопия падстраўнікавай залозы.

Для пашкоджанняў, якія падазраюцца на злаякасныя, або калі звычайная эндаскапія ў спалучэнні з ЭУЗІ не можа ацаніць дабраякасныя або злаякасныя паразы, можна выкарыстоўваць тонкаігольную аспірацыю/біяпсію пад наглядам ЭУЗІ (эндаскапічнае ультрагукавое даследаванне з дакладным кантролемаспірацыя/біяпсія ігла, EUS-FNA/FNB), біяпсія разрэзу слізістай абалонкі (біяпсія з дапамогай разрэзу слізістай абалонкі, MIAB) і г.д. правесці ўзяцце біяпсіі для перадаперацыйнай паталагічнай ацэнкі.У сувязі з абмежаваннямі EUS-FNA і наступным уплывам на эндаскапічную рэзекцыю, для тых, хто мае права на эндаскапічную хірургію, зыходзячы з таго, што пухліна можа быць цалкам выдалена, у аддзяленнях з адпрацаванай тэхналогіяй эндаскапічнага лячэння можа працаваць вопытны спецыяліст Урач-эндоскопист выконвае эндаскапічную рэзекцыю непасрэдна без атрымання перадаперацыйнай паталагічнай дыягностыкі.

Любы метад атрымання паталагічных узораў перад аперацыяй з'яўляецца інвазівным і прывядзе да пашкоджання слізістай абалонкі або прыліпання да падслізістага пласта, што ўскладніць аперацыю і, магчыма, павялічыць рызыку крывацёку.рацыён, і распаўсюджванне пухліны.Такім чынам, перадаперацыйнай біяпсія не абавязкова.Неабходна, асабліва для SMTs, якія могуць быць дыягнаставаны з дапамогай звычайнай эндаскапіі ў спалучэнні з EUS, такіх як ліпомы, кісты і пазаматкавай падстраўнікавай залозы, не патрабуецца ўзяцце проб тканіны.

2.SMT эндаскапічнае лячэннеnt

(1) Прынцыпы лячэння

Пашкоджанні, якія не маюць метастазаў у лімфатычных вузлах або маюць вельмі нізкі рызыка метастазаў у лімфатычныя вузлы, могуць быць цалкам выдалены з дапамогай эндаскапічных метадаў і маюць нізкі рызыка рэшткавых і рэцыдываў, прыдатныя для эндаскапічнай рэзекцыі, калі неабходна лячэнне.Поўнае выдаленне пухліны мінімізуе рэшткі пухліны і рызыка рэцыдыву.TheПры эндаскапічнай рэзекцыі варта прытрымлівацца прынцыпу лячэння без пухліны, а падчас рэзекцыі павінна быць забяспечана цэласнасць пухліннай капсулы.

(2) Паказанні

i. Пухліны са злаякасным патэнцыялам, якія падазраюцца пры перадаперацыйнай абследаванні або пацверджаныя паталогіяй пры біяпсіі, асабліва пры падазрэнні на ГІST з перадаперацыйнай ацэнкай даўжыні пухліны ≤2 см і нізкім рызыкай рэцыдыву і метастазірованія, а таксама з магчымасцю поўнай рэзекцыі, можна эндаскапічна рэзекаваць;для пухлін з вялікім дыяметрам Пры падазрэнні на GIST з нізкім узроўнем рызыкі >2 см, калі лімфатычныя вузлы або аддаленыя метастазы былі выключаны з перадаперацыйнай ацэнкі, зыходзячы з таго, што пухліна можа быць цалкам выдалена, эндаскапічная аперацыя можа быць выканана вопытнымі эндаскапістамі ў блок з адпрацаванай тэхналогіяй эндаскапічнага лячэння.рэзекцыя.

ii.Сімптаматычная (напрыклад, крывацёк, абструкцыя) ЗПТ.

iii.Пацыенты, чые пухліны падазраюцца на дабраякасныя пры перадаперацыйным абследаванні або пацверджаны паталогіяй, але не могуць рэгулярна назірацца, або чые пухліны павялічваюцца на працягу кароткага перыяду часу на працягу перыяду назірання, і якія маюць моцнае жаданнее для эндаскапічнага лячэння.

(3) Супрацьпаказанні

я.Вызначце паразы, якія ў мянепрысмакі ў лімфатычныя вузлы або аддаленыя месцы.

ii.Для некаторых SMT з празрыстай лімфайnodeабо аддаленых метастазаў, для атрымання паталогіі патрабуецца аб'ёмная біяпсія, што можна расцэньваць як адноснае супрацьпаказанне.

iii.Пасля падрабязнай перадаперацыйнайАцэнка вызначае, што агульны стан дрэнны і эндаскапічная аперацыя немагчымая.

Дабраякасныя паразы, такія як ліпомы і эктопическая падстраўнікавая жалеза, звычайна не выклікаюць такіх сімптомаў, як боль, крывацёк і непраходнасць.Калі СМТ выяўляецца ў выглядзе эрозіі, язвы або хутка павялічваецца за кароткі прамежак часу, павялічваецца верагоднасць злаякаснага паразы.

(4) Выбар метаду рэзекцыіd

Эндаскапічная рэзекцыя пасткі: ДляSMT, які з'яўляецца адносна павярхоўным, выступае ў паражніну, як вызначана перадаперацыйнай УЗД і КТ, і можа быць цалкам выдалены за адзін раз з дапамогай эндаскапічнай рэзекцыі.

Айчынныя і замежныя даследаванні пацвердзілі, што гэта бяспечна і эфектыўна пры павярхоўнай СМТ <2 см, з рызыкай крывацёку ад 4% да 13% і перфарацыірызыка ад 2% да 70%.

Эндаскапічная экскавацыя падслізістага пласта, ESE: для SMTs з доўгім дыяметрам ≥2 см або калі перадаперацыйная візуалізацыя, такая як EUS і CT, пацвярджае гэтакалі пухліна выступае ў паражніну, ESE магчыма для эндаскапічнай рукавной рэзекцыі крытычных SMTs.

ESE прытрымліваецца тэхнічных звычакэндаскапічную падслізістага рассяканне (ESD) і эндаскапічную рэзекцыю слізістай абалонкі, а таксама звычайна выкарыстоўвае круглы разрэз «з адкідной вяршыняй» вакол пухліны, каб выдаліць слізістую абалонку, якая пакрывае SMT, і цалкам агаліць пухліну., для дасягнення мэты захавання цэласнасці пухліны, павышэння радыкальнасці аперацыі і зніжэння интраоперационных ускладненняў.Для пухлін памерам ≤1,5 ​​см можна дасягнуць 100% поўнай рэзекцыі.

Эндаскапічная рэзекцыя падслізістага тунэлюion, STER : Для SMT, які адбываецца з уласнай мышачнай абалонкі стрававода, варот, малой крывізны цела страўніка, антральнага аддзела страўніка і прамой кішкі, якія лёгка ўсталяваць тунэлі, і папярочны дыяметр ≤ 3,5 см, STER можа быць пераважным. метад лячэння.

STER - гэта новая тэхналогія, распрацаваная на аснове пероральной эндаскапічнай сфінктэратоміі стрававода (POEM) і з'яўляецца пашырэннем тэхналогіі ESDналогія.Частата рэзекцыі STER для лячэння SMT дасягае ад 84,9% да 97,59%.

Эндаскапічная рэзекцыя поўнай таўшчыніion,EFTR: Яго можна выкарыстоўваць для SMT, калі цяжка ўсталяваць тунэль або калі максімальны папярочны дыяметр пухліны складае ≥3,5 см і не падыходзіць для STER.Калі пухліна выступае пад фіялетавай абалонкай або расце за межы часткі паражніны, і падчас аперацыі выяўляецца, што пухліна шчыльна прылягае да серознага пласта і не можа быць аддзелена, яе можна выкарыстоўваць.EFTR праводзіць эндаскапічнае лячэнне.

Правільнае ўшыванне перфарацыісайт пасля EFTR з'яўляецца ключом да поспеху EFTR.Каб дакладна ацаніць рызыку рэцыдыву пухліны і знізіць рызыку распаўсюджвання пухліны, не рэкамендуецца выразаць і выдаляць рэзецыраваны ўзор пухліны падчас EFTR.Пры неабходнасці выдалення пухліны часткамі перфарацыю трэба спачатку заправіць, каб знізіць рызыку засявання і распаўсюджвання пухліны.Некаторыя метады накладання швоў ўключаюць у сябе: шво металічным заціскам, шво заціскам-прысоскам, тэхніку шва на сальнікавай лапіцы, метад "кішэчнага шва" з нейлонавай вяроўкі ў спалучэнні з металічным заціскам, сістэму закрыцця металічным заціскам (над кліпсай, OTSC), шво OverStitch і інш. новыя тэхналогіі для аднаўлення траўмаў страўнікава-кішачнага гасцінца і барацьбы з крывацёкамі і г.д.

(5) Пасляаперацыйныя ўскладненні

Интраоперационное крывацёк: крывацёк, якое прыводзіць да падзення гемаглабіну пацыента больш чым на 20 г/л.
Для прадухілення масіўнага интраоперационного крывацёку,Падчас аперацыі неабходна правесці дастатковую падслізістага ін'екцыю, каб агаліць больш буйныя крывяносныя пасудзіны і палегчыць электракаагуляцыі для спынення крывацёку.Інтрааперацыйнае крывацёк можна лячыць рознымі нажамі для разрэзу, кровоостанаўліваюшчым шчыпцамі або металічнымі заціскамі, а таксама праводзіць прафілактычны гемастаз адкрытых крывяносных сасудаў, выяўленых у працэсе рассякання.

Пасляаперацыйнае крывацёк: пасляаперацыйнае крывацёк выяўляецца ў выглядзе ваніт крывёю, мелены або крыві ў кале.У цяжкіх выпадках можа ўзнікнуць гемарагічны шок.У асноўным гэта адбываецца на працягу 1 тыдня пасля аперацыі, але можа адбыцца і праз 2-4 тыдні пасля аперацыі.

Пасляаперацыйнае крывацёк часта звязана зтакія фактары, як дрэнны пасляаперацыйны кантроль артэрыяльнага ціску і карозія рэшткавых крывяносных сасудаў страўнікавай кіслатой.Акрамя таго, пасляаперацыйнае крывацёк таксама звязана з месцам захворвання і часцей сустракаецца ў антральным аддзеле страўніка і ніжняй частцы прамой кішкі.

Запаволеная перфарацыя: звычайна выяўляецца ўздуццем жывата, узмацненнем болі ў жываце, прыкметамі перытанітам, ліхаманкай і візуалізацыйным даследаваннем паказвае назапашванне газаў або іх павелічэнне ў параўнанні з папярэднім.

У асноўным гэта звязана з такімі фактарамі, як дрэннае зашыванне ран, празмерная электракаагуляцыі, занадта ранні ўст, каб рухацца, занадта ранняе харчаванне, дрэнны кантроль цукру ў крыві і раз'яданне ран страўнікавай кіслатой.а.Калі рана вялікая або глыбокая або рана мае fisупэўненыя змены, пасцельны рэжым і час галадання павінны быць адпаведным чынам падоўжаны, а пасля аперацыі варта правесці дэкампрэсію страўнікава-кішачнага гасцінца (пацыентам пасля аперацыі на ніжніх аддзелах страўнікава-кішачнага гасцінца неабходна дрэнажаванне анальнага канала);б.Хворыя на цукровы дыябет павінны строга кантраляваць узровень цукру ў крыві;асобам з невялікімі перфарацыямі і лёгкімі інфекцыямі грудной клеткі і брушной поласці варта прызначыць такія метады лячэння, як галаданне, супрацьінфекцыйнае лячэнне і падаўленне кіслаты;в.Для тых, хто мае выпат, можна выканаць зачынены дрэнаж грудной клеткі і пункцыю брушной поласці. Трубкі павінны быць устаноўлены для забеспячэння гладкага дрэнажу;d.Калі інфекцыю не ўдаецца лакалізаваць пасля кансерватыўнага лячэння або яна спалучаецца з цяжкай торакоабдоминальной інфекцыяй, неабходна як мага хутчэй выканаць хірургічную лапараскапію, правесці аднаўленне перфарацыі і дрэнажаванне брушной поласці.

Ўскладненні, звязаныя з газамі: у тым ліку падскурныяэмфізэма лёгкіх, пневмомедиастинум, пневмоторакс і пнеўмаперытанеуму.

Інтрааперацыйная падскурная эмфізэма (выяўляецца ў выглядзе эмфізэмы на твары, шыі, грудной сценцы і машонцы) і пнеўмафізэма міжсцення (сўшчыльненне надгортанника можа быць выяўлена падчас гастраскапіі), як правіла, не патрабуюць спецыяльнага лячэння, і эмфізэма звычайна праходзіць сама па сабе.

Узнікае цяжкі пнеўматоракс dпадчас аперацыі [ціск у дыхальных шляхах перавышае 20 мм рт.сл. падчас аперацыі

(1 мм рт. сл. = 0,133 кПа), SpO2<90%, пацверджана экстраным рэнтгенам грудной клеткі ў ложка], аперацыю часта можна працягнуць пасля закрытай драпіроўкі грудной клеткі.узрост.

Для пацыентаў з відавочным пнеўмаперытанеуму падчас аперацыі выкарыстоўвайце пнеўмаперытанеум іголкай для пункцыі кропкі Макфарлендау правым ніжнім аддзеле жывата, каб спусціць паветра, і пакіньце пункціонную іголку на месцы да канца аперацыі, а потым выдаліце ​​яе, пераканаўшыся, што відавочны газ не выдзяляецца.

Страўнікава-кішачны свіршч: стрававальная вадкасць, выкліканая эндаскапічнай хірургіяй, выцякае ў грудную або брушную паражніну праз уцечку.
Часта сустракаюцца страваводны медиастинальные свіршчы і страваводны-грудныя свіршчы.Пры з'яўленні свіршча выконваюць закрытае дрэнажаванне грудной клеткі да захаванняу гладкім дрэнажы і забяспечваюць адэкватную пажыўную падтрымку.Пры неабходнасці можна выкарыстоўваць металічныя заціскі і розныя зачыняючыя прыстасаванні, альбо поўнае пакрыццё можна перапрацаваць.Для блакавання выкарыстоўваюцца стэнты і іншыя метадысвіршч.Цяжкія выпадкі патрабуюць неадкладнага хірургічнага ўмяшання.

3. Пасляаперацыйнае вядзенне (фразмова)

(1) Дабраякасныя паразы:Паталогія смяркуе, што дабраякасныя паразы, такія як ліпомы і лейомиомы, не патрабуюць абавязковага рэгулярнага назірання.

(2) ЗПТ без злаякаснага захворваннямурашыны патэнцыял:Напрыклад, пры рэктальных NETS 2 см і GIST сярэдняга і высокага рызыкі неабходна правесці поўнае стадыйаванне і настойліва разгледзець дадатковыя метады лячэння (хірургічнае ўмяшанне, хіміяпрамянёвая тэрапія, таргетную тэрапія).лячыць).Фармулёўка плана павінна грунтавацца на міждысцыплінарных кансультацыях і на індывідуальнай аснове.

(3) ЗПТ з нізкім патэнцыялам злаякаснасці:Напрыклад, GIST з нізкім узроўнем рызыкі неабходна ацэньваць з дапамогай EUS або візуалізацыі кожныя 6-12 месяцаў пасля лячэння, а затым лячыць у адпаведнасці з клінічнымі інструкцыямі.

(4) SMT з сярэднім і высокім злаякасным патэнцыялам:Калі пасляаперацыйная паталогія пацвярджае страўнікавы НЭТ 3 тыпу, каларэктальны НЭТ даўжынёй больш за 2 см і ГІСТ сярэдняга і высокага рызыкі, варта правесці поўную стадыю і настойліва разгледзець магчымасць дадатковага лячэння (хірургічнага ўмяшання, хіміяпрамянёвай тэрапіі, таргетную тэрапіі).лячыць).Фармуляванне плана павінна грунтавацца на[пра нас 0118.docx] міждысцыплінарныя кансультацыі і ў індывідуальным парадку.