Эндаскапічнае лячэнне падслізістых пухлін стрававальнага тракту: 3 асноўныя моманты, абагульненыя ў адным артыкуле

Падслізістыя пухліны (ПСП) страўнікава-кішачнага тракту — гэта ўзвышаныя паражэнні, якія паходзяць з мышачнай слізістай абалонкі, падслізістай абалонкі або ўласнай мышачнай абалонкі, а таксама могуць быць экстралюмінальнымі паражэннямі. З развіццём медыцынскіх тэхналогій традыцыйныя хірургічныя метады лячэння паступова ўвайшлі ў эру мінімальна інвазіўнага лячэння, напрыклад,апарасцапічная хірургія і рабатызаваная хірургія. Аднак у клінічнай практыцы можна выявіць, што «хірургічнае ўмяшанне» падыходзіць не ўсім пацыентам. У апошнія гады каштоўнасць эндаскапічнага лячэння паступова прыцягвае ўвагу. Была апублікавана апошняя версія кітайскага экспертнага кансенсусу па эндаскапічнай дыягностыцы і лячэнні СМТ. У гэтым артыкуле коратка апісаны адпаведныя веды.

1. Характар ​​эпідэміі ЗПТрыстыка

(1) Захворванне на СМТэстастэрон нераўнамерна размеркаваны ў розных частках стрававальнага тракту, і страўнік з'яўляецца найбольш распаўсюджаным месцам СМТ.

Захворвальнасць на розныяЧасткі стрававальнага тракту размеркаваны нераўнамерна, прычым верхнія часткі стрававальнага тракту сустракаюцца часцей. З іх 2/3 знаходзяцца ў страўніку, затым у страваводзе, дванаццаціперснай кішцы і тоўстай кішцы.

(2) Гістапаталагічныя даследаванніТыпы СМТ складаныя, але большасць СМТ з'яўляюцца дабраякаснымі паражэннямі, і толькі некаторыя з іх злаякасныя.

A.SMT не ўключаен-неапластычныя паражэнні, такія як эктапічная тканіна падстраўнікавай залозы і неапластычныя паражэнні.

B. Сярод неапластычных паражэнняўs, лейаміёмы страўнікава-кішачнага гасцінца, ліпомы, адэномы бруцэлы, гранулёзноклеткавыя пухліны, шваномы і гломы ў асноўным дабраякасныя, і менш за 15% могуць праяўляцца як тканіна Learn evil.

C. Строма страўнікава-кішачнага трактуПухліны (ГІСТА) і нейраэндакрынныя пухліны (НЭП) пры СМТ з'яўляюцца пухлінамі з пэўным злаякасным патэнцыялам, але гэта залежыць ад іх памеру, лакалізацыі і тыпу.

D. Месца правядзення ЗПТ звязанада паталагічнай класіфікацыі: а. Лейаміёмы з'яўляюцца распаўсюджаным паталагічным тыпам СМТ стрававода, складаючы ад 60% да 80% СМТ стрававода, і часцей сустракаюцца ў сярэднім і ніжнім сегментах стрававода; б. Паталагічныя тыпы СМТ страўніка адносна складаныя, з ГІСТА, лейаміёмаміНайбольш распаўсюджанымі з'яўляюцца макулярная пухліна і эктапічная падстраўнікавая залоза. Сярод СМТ страўніка ГІСТА часцей за ўсё сустракаецца ў дне і целе страўніка, лейаміёма звычайна размяшчаецца ў кардыальнай частцы і верхняй частцы цела, а эктапічная падстраўнікавая залоза і эктапічная падстраўнікавая залоза з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі. Ліпомы часцей сустракаюцца ў антральнай частцы страўніка; в. Ліпомы і кісты часцей сустракаюцца ў сыходнай і цыбульнай частках дванаццаціперснай кішкі; г. Пры СМТ ніжніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца ліпомы пераважаюць у тоўстай кішцы, а НЭН — у прамой кішцы.

(3) Выкарыстоўваць КТ і МРТ для класіфікацыі, лячэння і ацэнкі пухлін. Для СМТ, якія падазраюцца ў патэнцыйнай злаякаснасці або маюць вялікія пухліны (доўгіядыяметр > 2 см), рэкамендуюцца КТ і МРТ.

Іншыя метады візуалізацыі, у тым ліку КТ і МРТ, таксама маюць вялікае значэнне для дыягностыкі СМТ. Яны могуць непасрэдна паказаць месцазнаходжанне пухліны, характар ​​росту, памер паражэння, форму, наяўнасць або адсутнасць долек, шчыльнасць, аднастайнасць, ступень ўзмацнення і контур межаў і г.д., а таксама вызначыць, ці ёсць і ступень патаўшчэння.дыягназаванне сценкі страўнікава-кішачнага тракта. Што яшчэ больш важна, гэтыя візуалізацыйныя даследаванні дазваляюць выявіць, ці ёсць інвазія суседніх структур паражэння і ці ёсць метастазы ў навакольную брушыну, лімфатычныя вузлы і іншыя органы. Яны з'яўляюцца асноўным метадам клінічнай класіфікацыі, лячэння і ацэнкі прагнозу пухлін.

(4) Узор тканін не рэкамендуеццаРэкамендуецца для дабраякасных пухлін падстраўнікавай залозы, якія можна дыягнаставаць з дапамогай звычайнай эндаскапіі ў спалучэнні з эндаскапічным ультразвукам, такіх як ліпомы, кісты і эктапія падстраўнікавай залозы.

Пры падазрэнні на злаякаснасць паражэнняў або калі звычайная эндаскапія ў спалучэнні з эндаскапічным ультрагукавым ультрагукавым даследаваннем не дазваляе ацаніць дабраякасныя або злаякасныя паражэнні, можна выкарыстоўваць тонкаігольную аспірацыйную біяпсію/біяпсію пад кантролем эндаскапічнага ультрагукавога даследавання (тонкаігольная біяпсія пад кантролем эндаскапічнага ультрагукавога даследавання).Іголкавая аспірацыя/біяпсія, EUS-TNA/FNB), біяпсія слізістай абалонкі з разрэзу (біяпсія з дапамогай мукасалінзізіённай аперацыі, MIAB) і г.д. выконваюць адбор проб біяпсіі для перадаперацыйнай паталагічнай ацэнкі. Улічваючы абмежаванні EUS-TNA і наступны ўплыў на эндаскапічную рэзекцыю, для тых, хто мае права на эндаскапічную хірургію, пры ўмове забеспячэння поўнай рэзекцыі пухліны, аддзяленні з развітымі эндаскапічнымі тэхналогіямі лячэння могуць праводзіцца вопытнымі эндаскапістамі. Эндаскапічная рэзекцыя праводзіцца непасрэдна без перадаперацыйнай паталагічнай дыягностыкі.

Любы метад атрымання паталагічных узораў перад аперацыяй з'яўляецца інвазіўным і пашкоджвае слізістую абалонку або выклікае адгезію да падслізістай тканіны, тым самым павялічваючы складанасць аперацыі і, магчыма, павялічваючы рызыку крывацёку, перфарацыі.рацыён і распаўсюджванне пухліны. Такім чынам, перадаперацыйная біяпсія не абавязковая. Неабходная, асабліва для СМТ, якія можна дыягнаставаць з дапамогай звычайнай эндаскапіі ў спалучэнні з эндаскапічным ультрагукавым даследаваннем, такіх як ліпомы, кісты і эктапічная падстраўнікавая залоза, не патрабуецца адбор проб тканіны.

2. Эндаскапічнае лячэнне SMTnt

(1) Прынцыпы лячэння

Паражэнні, якія не маюць метастазаў у лімфатычныя вузлы або маюць вельмі нізкі рызыка метастазаў у лімфатычныя вузлы, могуць быць цалкам выдалены з дапамогай эндаскапічных метадаў і маюць нізкі рызыка рэшткавай пухліны і рэцыдыву, падыходзяць для эндаскапічнай рэзекцыі, калі неабходна лячэнне. Поўнае выдаленне пухліны мінімізуе рэшткавую пухліну і рызыку рэцыдыву.Падчас эндаскапічнай рэзекцыі неабходна прытрымлівацца прынцыпу лячэння без пухліны, а таксама забяспечваць цэласнасць капсулы пухліны.

(2) Паказанні

i. Пухліны са злаякасным патэнцыялам, падазраваныя пры перадаперацыйным абследаванні або пацверджаныя паталогіяй біяпсіі, асабліва тыя, што падазраюцца на страўнікава-кішачны трактСТ з перадперацыйнай ацэнкай даўжыні пухліны ≤2 см і нізкай рызыкай рэцыдыву і метастазіравання, а таксама з магчымасцю поўнай рэзекцыі, могуць быць эндаскапічна рэзекаваны; пры пухлінах з вялікім дыяметрам. Пры падазрэнні на ГІСТА нізкай рызыкі >2 см, калі лімфатычны вузел або аддаленыя метастазы былі выключаны з перадперацыйнай ацэнкі, пры ўмове магчымасці поўнай рэзекцыі пухліны, эндаскапічная аперацыя можа быць выканана вопытнымі эндаскапістамі ў аддзяленні з развітымі эндаскапічнымі тэхналогіямі лячэння. рэзекцыя.

ii. Сімптаматычная (напрыклад, крывацёк, абструкцыя) СМТ.

iii. Пацыенты, чые пухліны падазраюцца як дабраякасныя пры перадаперацыйным абследаванні або пацверджаны паталогіяй, але не могуць рэгулярна назірацца, або чые пухліны павялічваюцца на працягу кароткага перыяду часу падчас перыяду назірання і якія маюць моцнае жаданнее для эндаскапічнага лячэння.

(3) Супрацьпаказанні

i. Вызначце паражэнні, якія ў мяне ёсцьсмакуюць у лімфатычныя вузлы або аддаленыя ўчасткі.

ii. Для некаторых СМТ з чыстай лімфайnodeабо аддаленых метастазах, для атрымання паталагічнага ўзору патрабуецца аб'ёмная біяпсія, што можна разглядаць як адноснае супрацьпаказанне.

iii. Пасля падрабязнай перадперацыйнай падрыхтоўкіабследаванне, вызначаецца, што агульны стан дрэнны і эндаскапічная аперацыя немагчымая.

Дабраякасныя ўтварэнні, такія як ліпома і эктапія падстраўнікавай залозы, звычайна не выклікаюць такіх сімптомаў, як боль, крывацёк і абструкцыя. Пры SМТ праяўляецца ў выглядзе эрозіі, язвы або хутка павялічваецца за кароткі прамежак часу, павялічваецца верагоднасць таго, што гэта злаякаснае паражэнне.

(4) Выбар метаду рэзекцыіd

Эндаскапічная рэзекцыя петлі: дляКалі СМТ знаходзіцца адносна павярхоўна, выступае ў поласць, што вызначаецца перадперацыйнымі ЭУЗА і КТ-даследаваннямі, і можа быць цалкам выдалены за адзін раз з дапамогай петлі, можна выкарыстоўваць эндаскапічную рэзекцыю з дапамогай петлі.

Айчынныя і замежныя даследаванні пацвердзілі яго бяспеку і эфектыўнасць пры павярхоўных СМТ <2 см, з рызыкай крывацёку ад 4% да 13% і перфарацыяй.рызыка ад 2% да 70%.

Эндаскапічная падслізістая экскавацыя, ЭСЭ: для СМТ з вялікім дыяметрам ≥2 см або калі перадаперацыйныя візуалізацыйныя даследаванні, такія як ЭУЗІ і КТ, пацвярджаюцьКалі пухліна выступае ў поласць, ЭСЭ магчымая для эндаскапічнай рукаўнай рэзекцыі крытычных СМТ.

ESE прытрымліваецца тэхнічных звычакэндаскапічная падслізістая дысекцыя (ЭДС) і эндаскапічная рэзекцыя слізістай абалонкі, прычым звычайна выкарыстоўваецца цыркулярны разрэз «перакульваннем зверху» вакол пухліны для выдалення слізістай абалонкі, якая пакрывае СМТ, і поўнага аголення пухліны. , для дасягнення мэты захавання цэласнасці пухліны, павышэння радыкальнасці хірургічнага ўмяшання і зніжэння інтрааперацыйных ускладненняў. Пры пухлінах ≤1,5 ​​см можа быць дасягнута поўная рэзекцыя ў 100%.

Эндаскапічная рэзекцыя падслізістага тунэляванняіён, STER: Для SMT, які паходзіць з уласнай мышачнай абалонкі стрававода, варот страўніка, малой крывізны цела страўніка, антральнай кішкі страўніка і прамой кішкі, у якіх лёгка ўсталёўваць тунэлі, а папярочны дыяметр ≤ 3,5 см, STER можа быць пераважным метадам лячэння.

STER — гэта новая тэхналогія, распрацаваная на аснове пероральнай эндаскапічнай страваводнай сфінктаратаміі (POEM) і з'яўляецца пашырэннем тэхналогіі ESD.Тэхналогія. Частата рэзекцыі en bloc STER для лячэння SMT дасягае 84,9% да 97,59%.

Эндаскапічная поўнаслаёвая рэзекцыяіон, ЭФТР: Можа выкарыстоўвацца для СМТ, калі цяжка стварыць тунэль або калі максімальны папярочны дыяметр пухліны ≥3,5 см і не падыходзіць для СЭР. Калі пухліна выступае пад фіялетавую мембрану або расце за межы паражніны, і падчас аперацыі выяўляецца, што пухліна шчыльна прылягае да серознага пласта і не можа быць аддзелена, яе можна выкарыстоўваць. ЭФТР праводзіць эндаскапічнае лячэнне.

Правільнае зашыванне перфарацыіВызначэнне месца накладання шва пасля ЭФР з'яўляецца ключом да поспеху ЭФР. Каб дакладна ацаніць рызыку рэцыдыву пухліны і знізіць рызыку распаўсюджвання пухліны, не рэкамендуецца разразаць і выдаляць рэзекаваны ўзор пухліны падчас ЭФР. Калі неабходна выдаліць пухліну па частках, спачатку неабходна залатаць перфарацыю, каб знізіць рызыку прарастання і распаўсюджвання пухліны. Некаторыя метады накладання швоў ўключаюць: шоў металічным кліпсам, шоў з прысоскай, тэхніку накладання сальніка пластырам, метад "кішэнькавага шва" з нейлонавай вяроўкай у спалучэнні з металічным кліпсам, сістэму закрыцця металічным кліпсам (кліпса над эндаскопам, OTSC), шоў OverStitch і іншыя новыя тэхналогіі для аднаўлення страўнікава-кішачных пашкоджанняў і барацьбы з крывацёкамі і г.д.

(5) Пасляаперацыйныя ўскладненні

Інтрааперацыйнае крывацёк: крывацёк, які прыводзіць да зніжэння ўзроўню гемаглабіну ў пацыента больш чым на 20 г/л.
Каб прадухіліць масіўнае ўнутрыаперацыйнае крывацёк,Падчас аперацыі неабходна правесці дастатковую падслізістую ін'екцыю, каб агаліць буйныя крывяносныя сасуды і палегчыць электракаагуляцыю для спынення крывацёку. Інтрааперацыйнае крывацёк можна лячыць рознымі разрэзнымі нажамі, гемастатычнымі шчыпцамі або металічнымі кліпсамі, а таксама прафілактычным гемастазам адкрытых крывяносных сасудаў, выяўленых падчас працэсу дысекцыі.

Пасляаперацыйнае крывацёк: пасляаперацыйнае крывацёк праяўляецца ў выглядзе ваніт з крывёю, мелены або крыві ў кале. У цяжкіх выпадках можа развіцца гемарагічны шок. Часцей за ўсё ён узнікае на працягу 1 тыдня пасля аперацыі, але можа адбыцца і праз 2-4 тыдні пасля аперацыі.

Пасляаперацыйнае крывацёк часта звязана зтакія фактары, як дрэнны кантроль артэрыяльнага ціску пасля аперацыі і раз'яданне рэшткаў крывяносных сасудаў страўнікавай кіслатой. Акрамя таго, пасляаперацыйны крывацёк таксама звязаны з месцам размяшчэння захворвання і часцей сустракаецца ў антральным аддзеле страўніка і ніжняй частцы прамой кішкі.

Запаволеная перфарацыя: звычайна праяўляецца як уздуцце жывата, пагаршэнне болю ў жываце, прыкметы перытаніту, ліхаманка, а візуалізацыйнае даследаванне паказвае назапашванне газу або павелічэнне назапашвання газу ў параўнанні з раней.

У асноўным гэта звязана з такімі фактарамі, як дрэннае зашыванне ран, празмерная электракаагуляцыя, занадта ранні ўстаноў для руху, занадта ранняе ўжыванне ежы, дрэнны кантроль узроўню цукру ў крыві і эрозія ран страўнікавай кіслатой. а. Калі рана вялікая або глыбокая, або рана мае фістулуа) пры наяўнасці пэўнай хваробы неабходна адпаведна падоўжыць час пасцельнага рэжыму і галадання, а пасля аперацыі правесці дэкампрэсію страўнікава-кішачнага гасцінца (пацыентам пасля аперацый на ніжніх аддзелах страўнікава-кішачнага гасцінца неабходна правесці дрэнаж анальнага канала); а) пацыенты з дыябетам павінны строга кантраляваць узровень цукру ў крыві; асобам з невялікімі перфарацыямі і лёгкімі інфекцыямі грудной клеткі і брушной поласці неабходна праводзіць такія метады лячэння, як галаданне, супрацьінфекцыйныя прэпараты і падаўленне кіслотнасці; в) пацыентам з выпатам можна правесці закрыты дрэнаж грудной клеткі і пункцыю брушной поласці. Для падтрымання бесперабойнага дрэнажу неабходна ўсталяваць трубкі; г) калі інфекцыю не ўдаецца лакалізаваць пасля кансерватыўнага лячэння або яна спалучаецца з цяжкай торакаабдамінальнай інфекцыяй, неабходна як мага хутчэй правесці хірургічную лапараскапію, а таксама ліквідаваць перфарацыю і дрэнаж брушной поласці.

Ускладненні, звязаныя з газамі: у тым ліку падскурныянеозная эмфізэма лёгкіх, пнеўмамедыястынум, пнеўматоракс і пнеўмаперытанеум.

Інтрааперацыйная падскурная эмфізэма (праяўляецца як эмфізэма твару, шыі, грудной сценкі і машонкі) і медыястынальная пнеўмафізэма (суздуцце надгортанніка (пры гастраскапіі можна выявіць) звычайна не патрабуюць спецыяльнага лячэння, і эмфізэма, як правіла, праходзіць сама па сабе.

Узнікае цяжкі пнеўматоракспадчас аперацыі [ціск у дыхальных шляхах перавышае 20 мм рт.сл. падчас аперацыі

(1 мм рт.сл. = 0,133 кПа), SpO2 <90%, пацверджана экстранай рэнтгенаграфіяй грудной клеткі пры ложку пацыента], аперацыю часта можна працягваць пасля закрытай драпецыі грудной клеткіузрост.

Для пацыентаў з відавочным пнеўмаперытанеумам падчас аперацыі выкарыстоўвайце іголку для пнеўмаперытанеума для праколу кропкі Мак-Фарланда.у правую ніжнюю частку жывата, каб выпусціць паветра, і пакіньце іголку для праколу на месцы да канца аперацыі, а затым выміце яе, пераканаўшыся ў адсутнасці бачнага выдзялення газу.

Страўнікава-кішачны свіршч: стрававальная вадкасць, выкліканая эндаскапічнай аперацыяй, трапляе ў грудную клетку або брушную поласць праз уцечку.
Свіршчы міжсцення стрававода і стрававода-грудной вобласці з'яўляюцца распаўсюджанымі. Пасля ўзнікнення свіршча неабходна правесці закрыты дрэнаж грудной клеткі для падтрыманнязабяспечваюць бесперашкодны дрэнаж і адэкватную пажыўную падтрымку. Пры неабходнасці можна выкарыстоўваць металічныя заціскі і розныя замыкальныя прылады, альбо поўнае пакрыццё можна перапрацаваць. Для блакавання выкарыстоўваюцца стэнты і іншыя метады.свіршч. Цяжкія выпадкі патрабуюць неадкладнага хірургічнага ўмяшання.

3. Пасляаперацыйнае вядзенне (fнаступнае)

(1) Дабраякасныя паражэнні:Паталогіямяркуе, што дабраякасныя ўтварэнні, такія як ліпома і лейаміёма, не патрабуюць абавязковага рэгулярнага назірання.

(2) СМТ без злаякасныхпатэнцыял мурашак:Напрыклад, пры рэктальных нейроэндасклерозе 2 см і ГІСП сярэдняй і высокай рызыкі неабходна правесці поўнае стадыраванне і сур'ёзна разгледзець дадатковыя метады лячэння (хірургічнае ўмяшанне, хіміяпрамянёвая тэрапія, таргетная тэрапія). Распрацоўка плана павінна грунтавацца на міждысцыплінарнай кансультацыі і на індывідуальнай аснове.

(3) СМТ з нізкім злаякасным патэнцыялам:Напрыклад, пры нізкарызыкоўных ГІСП неабходна праходзіць абследаванне з дапамогай эндаскапічнага ультрагукавога даследавання або візуалізацыйных даследаванняў кожныя 6-12 месяцаў пасля лячэння, а затым лячыць іх у адпаведнасці з клінічнымі інструкцыямі.

(4) СМТ з сярэднім і высокім злаякасным патэнцыялам:Калі пасляаперацыйная паталогія пацвярджае НЭА страўніка 3 тыпу, НЭА каларэктальнай кішкі даўжынёй >2 см і ГІСП сярэдняй і высокай рызыкі, неабходна правесці поўнае стадыраванне і сур'ёзна разгледзець дадатковыя метады лячэння (хірургічнае ўмяшанне, хіміяпрамянёвая тэрапія, таргетная тэрапія). Распрацоўка плана павінна грунтавацца на[пра нас 0118.docx] міждысцыплінарная кансультацыя і індывідуальны падыход.