Эндаскапічнае лячэнне падслізістага пухліны стрававальнага гасцінца: 3 асноўныя моманты, абагульненыя ў адным артыкуле

Пухліны падслізістасці (СМТ) страўнікава -кішачнага гасцінца - гэта павышанае паразы, якія ўзнікаюць са слізістай абалонкі мускулатуры, падслізістага або мускулата, а таксама могуць быць экстралюмінальнымі паразамі. З развіццём медыцынскіх тэхналогій традыцыйныя варыянты хірургічнага лячэння паступова ўвайшлі ў эпоху малаінвазіўнага лячэння, напрыклад, LАпараскапічная хірургія і робататэхнічная аперацыя. Аднак у клінічнай практыцы можна выявіць, што "хірургічнае ўмяшанне" не падыходзіць для ўсіх пацыентаў. У апошнія гады значэнне эндаскапічнага лячэння паступова прыцягвае ўвагу. Была выпушчана апошняя версія кансенсусу экспертаў па кітайскім экспертам па эндаскапічнай дыягностыцы і лячэнні СМТ. Гэты артыкул будзе коратка вывучыць адпаведныя веды.

1.SMT эпідэмія характарурыстыка

(1) Частата захворвання SMT нераўнамерны ў розных частках стрававальнага гасцінца, а страўнік з'яўляецца найбольш распаўсюджаным месцам для SMT.

Частата VariouЧасткі страваванага гасцінца нераўнамерныя, а верхні стрававальны тракт сустракаецца больш распаўсюджаны. З іх 2/3 сустракаюцца ў страўніку, а затым стрававод, дванаццаціперсную кішку і тоўстую кішку.

(2) Histopathological тыпы SMT складаныя, але большасць SMT - гэта дабраякасныя паразы, і толькі нешматлікія з'яўляюцца злаякаснымі.

A.smt ўключае неN-неопластические паразы, такія як пазаматкавая тканіна падстраўнікавай залозы і неопластические паразы.

B.Among Неопластическое паражэннеS, страўнікава -кішачныя лейомиомы, ліпомы, адэномы Бруцэлы, Гранулозныя клеткавыя пухліны, шваномы і пухліны гломуса ў асноўным дабраякасныя, і менш за 15% могуць выглядаць, калі тканіны вывучаюць зло.

C.Sasterontestinal Stromal Пухліны (сутычка) і нейроэндокринные пухліны (чыстая) у СМТ - гэта пухліны з пэўным злаякасным патэнцыялам, але гэта залежыць ад яго памеру, размяшчэння і тыпу.

D. Месцазнаходжанне SMT звязанаДа паталагічнай класіфікацыі: a. Лейомиомы з'яўляюцца распаўсюджаным паталагічным тыпам SMT ў страваводзе, што складае 60% да 80% страваводаў SMT, і, хутчэй за ўсё, сустракаюцца ў сярэдзіне і ніжніх сегментах стрававода; B. Паталагічныя тыпы страўнікавага СМТ адносна складаныя, з сучаснасцю, лейоміёMA і эктопическая падстраўнікавая жалеза - найбольш распаўсюджаныя. Сярод страўнікавага SMT, GIST часцей за ўсё сустракаецца ў дне і целе страўніка, лейомиома звычайна размяшчаецца ў сардэрыі і верхняй частцы цела, а эктопический падстраўнікавай залозы і пазаматкавай падстраўнікавай залозы найбольш часта сустракаюцца. Ліпомы часцей сустракаюцца ў страўнікавай антруме; c. Ліпомы і кісты часцей сустракаюцца ў змяншэнні і цыбульных частках дванаццаціперснай кішкі; в. У SMT ніжняга страўнікава -кішачнага гасцінца ліпомы пераважаюць у тоўстай кішцы, а сеткі пераважаюць у прамой кішцы.

(3) Выкарыстоўвайце КТ і МРТ для ацэнкі, лячэння і ацэнкі пухлін. Для SMT, якія падазраюцца ў патэнцыйна злаякасным альбо маюць вялікія пухліны (доўгіяДыяметр> 2 см), КТ і МРТ рэкамендуюцца.

Іншыя метады візуалізацыі, у тым ліку КТ і МРТ, таксама маюць вялікае значэнне для дыягностыкі СМТ. Яны могуць непасрэдна паказаць месца ўзнікнення пухліны, карціны росту, памеру паразы, формы, наяўнасці або адсутнасці долі, шчыльнасці, аднастайнасці, ступені паляпшэння і межаў контуру і г.д., і можа знайсці, ці з'яўляецца ступень тоўстайening ад страўнікава -кішачнай сценкі. Больш важна, гэтыя візуальныя даследаванні могуць выявіць, ці існуе ўварванне ў сумежныя структуры паразы і ці існуе метастазы ў навакольным брушыне, лімфатычных вузлах і іншых органах. Яны з'яўляюцца асноўным метадам ацэнкі клінічнай ацэнкі, лячэння і прагнозу пухлін.

(4) Адбор тканін не з'яўляецца рэканструкцыяйMMESSED для дабраякасных SMT, якія могуць быць дыягнаставаны звычайнай эндаскапіяй у спалучэнні з EUS, такімі як ліпомы, кісты і эктопической падстраўнікавай залозы.

Для паразы, якія падазраюцца ў злаякаснай, альбо калі звычайная эндаскапія ў спалучэнні з EUS не можа ацаніць дабраякасныя або злаякасныя паразы, можа быць выкарыстана аспірацыя/біяпсія EUS (эндаскапічная ультрагукавая праца, якая кіруецца дробязнай NАспірацыя/біяпсія EEDLE, EUS-FNA/FNB), біяпсія разрэзу слізістай абалонкі (біяпсія пры дапамозе слізістай абалонкі, MIAB) і г.д. Правядзенне выбаркі біяпсіі для перадаперацыйнай паталагічнай ацэнкі. З улікам абмежаванняў EUS-FNA і наступнага ўздзеяння на эндаскапічную рэзекцыю для тых, хто мае права на эндаскапічную хірургічную аперацыю, у перадумове забеспячэння таго, каб пухліна можа быць цалкам рэзецыравана, адзінкамі са спелым эндаскапічным тэхналогіяй лячэння можна лячыць, адчуваючы эндаскапіст, які ажыццяўляе эндаскапічную рэзекцыю непасрэдна без атрымання папярэдняга пераапералагічнага дыягназу.

Любы спосаб атрымання паталагічных узораў да аперацыі будзе інвазівным і пашкодзіць слізістурацыён і распаўсюджванне пухліны. Таму перадаперацыйная біяпсія не абавязкова неабходная. Неабходна, асабліва для СМТ, якія могуць быць дыягнаставаны звычайнай эндаскапіяй у спалучэнні з EUS, такімі як ліпомы, кісты і эктопической падстраўнікавай залозы, не патрабуецца адбор тканін.

2.SMT эндаскапічная лячэннеnt

(1) Прынцыпы лячэння

Паразы, якія не маюць метастазаў у лімфатычныя вузлы або вельмі нізкі рызыка метастазаў лімфатычных вузлоў, могуць быць цалкам рэзецыраваны пры дапамозе эндаскапічных метадаў і маюць нізкі рызыка рэшткавага і рэцыдыву для эндаскапічнай рэзекцыі, калі неабходна лячэнне. Поўнае выдаленне пухліны мінімізуе рэшткавую пухліну і рызыку рэцыдыву. АПрынцып лячэння без пухліны варта прытрымлівацца падчас эндаскапічнай рэзекцыі, а пры рэзекцыі варта забяспечыць цэласнасць капсулы пухліны.

(2) паказанні

i.tumors са злаякасным патэнцыялам, які падазраецца ў выніку перадаперацыйнай абследавання альбо пацверджаны біяпсіяй паталогіі, асабліва тых, хто падазраецца ў ГІST з перадаперацыйнай ацэнкай даўжыні пухліны ≤2см і нізкім рызыкай рэцыдыву і метастазаў, а таксама з магчымасцю поўнай рэзекцыі, можа быць эндаскапічна рэзецыраваны; Для пухлін з доўгім дыяметрам для падазрэнняў на GIST з нізкім узроўнем рызыкі> 2 см, калі лімфатычны вузел або далёкія метастазы былі выключаны з перадаперацыйнай ацэнкі, у перадумове аб тым, каб пухліна можа быць цалкам рэзецыраванай, эндаскапічная аперацыя можа быць праведзена дасведчанымі эндаскапістамі ў блоку з спеламу эндаскапічнай тэхналогіі лячэння. рэзекцыя.

II. Сімптаматычны (напрыклад, крывацёк, непраходнасць) SMT.

iii.patients, чые пухліны падазраюцца ў дабраякасным шляху перадаперацыйнай экспертызы альбо пацверджана паталогіяе для эндаскапічнага лячэння.

(3) супрацьпаказанні

i. Вызначце паразы, якія маюць мянеНа смак да лімфатычных вузлоў або далёкіх участкаў.

II. Для некаторых SMT з празрыстай лімфайnodeабо далёкая метастаза, для атрымання паталогіі неабходна аб'ёмная біяпсія, якую можна разглядаць як адносную супрацьпаказанне.

iii. Пасля падрабязнай перадаперацыіАцэнка, устаноўлена, што агульны стан дрэнны, а эндаскапічная хірургія немагчымая.

Дабраякасныя паразы, такія як ліпома і эктопическая падстраўнікавая, звычайна не выклікаюць такіх сімптомаў, як боль, крывацёк і непраходнасць. Калі sМТ выяўляецца як эрозія, язва або хутка павялічваецца за кароткі прамежак часу, магчыма, магчыма, што гэта злаякаснае паражэнне ўзрастае.

(4) Выбар рэзекцыі метаd

Эндаскапічная рэзекцыя сеткі: дляСМТ, які з'яўляецца адносна павярхоўным, выступае ў паражніну, як гэта вызначаецца перадаперацыйнай экспертызай EUS і КТ, і можа быць цалкам рэзецыраваны ў свой час пры дапамозе сеткі, эндаскапічнай рэзекцыі сеткі.

Унутраныя і замежныя даследаванні пацвердзілі, што гэта бяспечна і эфектыўна ў павярхоўным SMT <2 см, з рызыкай крывацёку на 4% да 13% і перфарацыіРызыка 2% да 70%.

Эндаскапічныя падслізістасныя раскопкі, ESE: для SMTS з доўгім дыяметрам ≥2 см або, калі перадаперацыйныя візуалізацыі, такія як EUS і КТ, пацвярджаюць йНа пухлінай выступае ў паражніну, ESE магчыма для эндаскапічнай рэзекцыі гільзы крытычных SMT.

ESE варта за тэхнічнымі звычкаміЭндаскапічная рассяканне падслізістасці (ЭСР) і эндаскапічная рэзекцыя слізістай абалонкі, а таксама рэгулярна выкарыстоўвае круглы разрэз "Top-Top" вакол пухліны, каб выдаліць слізістую абалонку, якая ахоплівае СМТ, і цалкам выкрывае пухліну. , каб дасягнуць мэты захавання цэласнасці пухліны, павышэння радыкальнасці хірургічнага ўмяшання і зніжэння интраоперационных ускладненняў. Для пухлін ≤1,5 ​​см можна дасягнуць поўнай рэзекцыі 100%.

Падслізістага тунэльнага эндаскапічнага рэзектаІён, стэре: для SMT, які паходзіць з Muscularis propria ў стрававода, Хілум, меншая крывізна страўнікавага цела, страўнікавага анту і прамой кішкі, якія лёгка ўсталёўваць тунэлі, а папярочны дыяметр ≤ 3,5 см, стэреда можа быць пераважным спосабам лячэння.

STER - гэта новая тэхналогія, распрацаваная на аснове пероральнай эндаскапічнай сфіннтэротоміі стрававода (верш) і з'яўляецца пашырэннем ESD TechNOLOGY. Каэфіцыент рэзекцыі EN BLOC пры лячэнні SMT дасягае 84,9% да 97,59%.

Эндаскапічная поўная таўшчыня рэзектаІён, EFTR: Ён можа быць выкарыстаны для SMT, дзе складана ўсталяваць тунэль альбо дзе максімальны папярочны дыяметр пухліны складае ≥3,5 см і не падыходзіць для STER. Калі пухліна выступае пад фіялетавай мембранай або расце па -за межамі паражніны, а пухліна шчыльна прылягае да пласта серозы падчас аперацыі і не можа быць падзелены, яго можна выкарыстоўваць. EFTR праводзіць эндаскапічнае лячэнне.

Правільнае шво перфарацыіСайт пасля EFTR з'яўляецца ключом да поспеху EFTR. Для таго, каб дакладна ацаніць рызыку рэцыдыву пухліны і знізіць рызыку распаўсюджвання пухліны, не рэкамендуецца скарачаць і выдаляць рэзераваны ўзор пухліны падчас EFTR. Калі неабходна выдаліць пухліну ў кавалачкі, перфарацыю трэба адрамантаваць спачатку, каб знізіць рызыку пасеву і распаўсюджвання пухліны. Некаторыя метады шва ўключаюць: металічны шво, шво для ўсмоктвальнага класа, тэхніка шва-саміраванага пластыра, "Шво з кашалька мяшка" метад нейлонавай вяроўкі ў спалучэнні з металічным заціскам, сістэмай закрыцця металічных заціскаў (над аб'ёмам, завушніца) завушніцай і іншымі новымі тэхналогіямі для разабрання газавых траўмаў і зваротаў і г.д.

(5) пасляаперацыйныя ўскладненні

Інтрааперацыйнае крывацёк: крывацёк, які прымушае гемаглабін пацыента зніжацца больш чым на 20 г/л.
Каб прадухіліць масіўнае интраоперационное крывацёк,Падчас аперацыі павінна быць праведзена дастатковая падслізістая ін'екцыя, каб выкрыць вялікія крывяносныя пасудзіны і палегчыць электракаагуляцыю, каб спыніць крывацёк. Інтрааперацыйнае крывацёк можна лячыць рознымі разрэзанымі нажамі, гемастатычнымі шчыпцамі або металічнымі заціскамі, а таксама прафілактычным гемастазам адкрытых крывяносных сасудаў, выяўленых у працэсе рассякання.

Пасляаперацыйнае крывацёк: пасляаперацыйнае крывацёк выяўляецца як ванітавая кроў, мелена ці кроў у зэдліку. У цяжкіх выпадках можа адбыцца гемарагічны шок. У асноўным гэта адбываецца на працягу 1 тыдня пасля аперацыі, але таксама можа адбыцца праз 2 -4 тыдня пасля аперацыі.

Пасляаперацыйнае крывацёк часта звязана зТакія фактары, як дрэнны пасляаперацыйны кантроль артэрыяльнага ціску і карозія рэшткавых крывяносных сасудаў страўнікавай кіслатой. Акрамя таго, пасляаперацыйнае крывацёк таксама звязаны з размяшчэннем захворвання і часцей сустракаецца ў страўнікавай антруме і нізкай прамой кішцы.

Затрымка перфарацыі: звычайна выяўляецца як уздуцце жывата, пагаршэнне боляў у жываце, прыкметы перытаніту, ліхаманкі і візуалізацыі, паказвае на назапашванне газу альбо павелічэнне назапашвання газу ў параўнанні з раней.

У асноўным гэта звязана з такімі фактарамі, як дрэннае шво ран, празмерная электракаагуляцыя, уставанне занадта рана, каб перамяшчацца, ужываць занадта граф, дрэнны кантроль цукру ў крыві і эрозія ран страўнікавай кіслатой. a. Калі рана вялікая альбо глыбокая альбо ў раны ёсць фісУпэўненыя змены, час адпачынку ў ложку і час галадання павінны быць належным чынам падоўжаны, а дэкампрэсія страўнікава-кішачнага гасцінца павінна быць праведзена пасля аперацыі (пацыенты пасля зніжэння аперацыі на страўнікава-кішачным тракце павінны мець дрэнаж анальнага канала); нар. Пацыенты з дыябетам павінны строга кантраляваць узровень цукру ў крыві; Тым, хто мае невялікія перфарацыі і лёгкія грудныя і брушныя інфекцыі, павінны быць прадастаўлены метады лячэння, такія як галаданне, супраць заражэння і падаўленне кіслаты; c. Для тых, хто мае выпат, для падтрымання плаўнага дрэнажу можна размясціць закрыты дрэнаж грудной клеткі і пракол брушной поласці; в. Калі інфекцыя не можа быць лакалізавана пасля кансерватыўнага лячэння альбо спалучаецца з цяжкай інфекцыяй торакоабинатона, хірургічную лапараскапію варта як мага хутчэй, і аднаўленне перфарацыі і дрэнажу жывата.

Ускладненні, звязаныя з газам: у тым ліку падкутаNeous Empysema, Pneumomediastinum, Pneumothorax і Pneumoperitoneum.

Интраоперационная падскурная эмфізэма (паказана ў выглядзе эмфізэмы на твары, шыі, грудной сценцы і машонцы) і медыястынальнай пнеўмафіземы (s (sВелінг эпіглотыса можна знайсці падчас гастраскапіі) звычайна не патрабуюць спецыяльнага лячэння, і эмфізэма, як правіла, вырашаецца самастойна.

Узнікае цяжкая пневмоторакс dАрызентацыя ўчастку [ціск у дыхальных шляхах перавышае 20 мм рт.сл. падчас аперацыі

(1mmhg = 0,133kpa), spo2 <90%, пацверджана рэнтгенарам аварыйнага начнога грудноінш.

Для пацыентаў з відавочным пнеўмарытонеумам падчас аперацыі выкарыстоўвайце пнеўмаперытанеум для праколу McFarland PointУ правым ніжнім жываце, каб разбурыць паветра, і пакінуць іголку для праколу на месцы да канца аперацыі, а затым выдаліце ​​яго пасля пацверджання, што відавочны газ не выключаецца.

Страўнікава -кішачная свіршча: стрававальная вадкасць, выкліканая эндаскапічнай хірургіяй, цячэ ў грудзі або брушную паражніну праз уцечку.
Сярэднія свіршчы стрававода і эзафаготоракальныя свіршчы распаўсюджаныя. Як толькі з'явіцца свіршчау плаўным дрэнажы і забяспечце належную падтрымку харчавання. Пры неабходнасці можна выкарыстоўваць металічныя заціскі і розныя заключныя прылады, альбо поўнае пакрыццё можна перапрацаваць. Стэнты і іншыя метады выкарыстоўваюцца для блакаваннясвіршч. Цяжкія выпадкі патрабуюць аператыўнага хірургічнага ўмяшання.

3.Пастаперацыйнае кіраванне (Folly-Up)

(1) дабраякасныя паразы:Паталогія sУггесты, якія дабраякасныя паразы, такія як ліпома і лейомиома, не патрабуюць абавязковага рэгулярнага назірання.

(2) SMT без злаякасныхПатэнцыял мураша:Напрыклад, павінны быць праведзены рэктальныя сеткі 2 см, а таксама сярэдняя і высокая рызыка, поўная пастаноўка, а дадатковыя метады лячэння (хірургічнае ўмяшанне, хіміятэрапія, мэтанакіраваная тэрапія) варта ўлічваць. лячыць). Пастаноўка плана павінна грунтавацца на міждысцыплінарнай кансультацыі і індывідуальнай аснове.

(3) Нізкі злаякасны патэнцыял SMT:Напрыклад, GIST з нізкім узроўнем рызыкі неабходна ацаніць EUS або выяўляць кожныя 6-12 месяцаў пасля лячэння, а потым лячыць у адпаведнасці з клінічнымі інструкцыямі.

(4) SMT з сярэднім і высокім злаякасным патэнцыялам:Калі пасляаперацыйная паталогія пацвярджае страўнікавую сетку тыпу 3, каларэктальная сетка з даўжынёй> 2 см, а таксама сярэдняя і высокая рызыка, варта ўлічваць поўную пастаноўку, а дадатковыя метады лячэння (хірургічнае ўмяшанне, хіміятэрапія, мэтавая тэрапія) варта ўлічваць. лячыць). Пастаноўка плана павінна абапірацца на[Пра нас 0118.DOCX] Мультыдысцыплінарная кансультацыя і на індывідуальнай аснове.